NVvN - Lid worden


naam:
voornamen:
ik ben een:
geboorteplaats:
geboortedatum:
adres:
postcode:
woonplaats:
provincie:
uw telefoonnummer:
uw emailadres:
bankrekeningnummer:
beroep:
datum akte beëdiging BOA:
nummer akte beëdiging BOA:

Bent u in bezit van:
BOA-getuigschrift:
Binnen welke gemeente ligt uw terrein van toezicht:
Oppervlakte toezichtsgebied:
Globale aanduiding van het gebied:
Namens wie houdt u daar toezicht:
Heeft u een dienstverband:
Opgave voor ambtjubileum? (12½, 25 of 40 jaar):

Ik machtig hierbij de NVvN tot wederopzegging
incasseren van mijn rekeningnummer: